Cáncer de Mama Avanzado.
Cáncer de Mama Localmente Avanzado

El cáncer de mama avanzado compromete al cáncer de mama localmente avanzado inoperable de inicio (Cáncer de Mama Estadio IIIB-C) y el cáncer de mama metastásico (Cáncer de Mama Estadio IV).

El cáncer localmente avanzado de mama inoperable de inicio, se define como el cáncer que se ha extendido a tejidos o ganglios linfáticos cercanos a la mama, pero no se ha diseminado a distancia por el cuerpo. Abarca la enfermedad en estadio IIIB-IIIC, que implica tumor en mama con extensión a la pared torácica o la piel independientemente del estado ganglionar (T4). En este grupo se incluye el Cáncer de Mama Inflamatorio (T4d), caracterizado por inflamación, dolor y enrojecimiento (en más de un tercio de la mama), de rápida evolución (no más de 6 meses), que puede o no estar asociado clínicamente a una masa, adenopatías axilares o retracción del pezón; en el que histopatológicamente debe evidenciarse la presencia de carcinoma invasivo. El cáncer inflamatorio de mama se produce cuando las células cancerosas bloquean los vasos linfáticos de la piel que recubre la mama, lo que hace que la mama adopte una apariencia de piel de naranja.

Metas del Tratamiento en Pacientes con Cáncer de Mama Localmente Avanzado

  • Eliminar todas las células cancerosas del organismo para obtener la mejor oportunidad de curación, prevenir las recurrencias y mejorar la supervivencia global.
  • El pronóstico es variable y depende de la biología del tumor.
  • Tratamiento Local: Dirigido al tumor en la mama y a la presencia de adenopatías patológicas en la axila.
  • Tratamiento Sistémico. Dirigido a erradicar las micrometástasis.
  • Las recomendaciones del tratamiento deben ser individualizadas y establecerse bajo un enfoque de manejo multidisciplinario.

Consideraciones a tener en cuenta por parte de la Paciente con Cáncer De Mama Localmente Avanzado en su Proceso de Toma de Decisiones

  1. La Detección y Diagnóstico

    La mamografía es la principal herramienta diagnóstica del cáncer mama, sin embargo, la gran mayoría de las pacientes con cáncer localmente avanzado, consultan por la presencia de algún signo auto-descubierto en su mama.

    Antes de comenzar la terapia o tratamiento, se debe realizar el diagnóstico completo de la paciente, que incluye:

    • Historia Clínica y Examen Físico.
    • Estudios de Imágenes de la Mama: Mamografía Bilateral. Resonancia Magnética de la Mama o Ecosonograma Mamario.
    • Hematología Completa que mide cuantitativamente los diferentes tipos de células producidas en la médula ósea; además de la Química Sanguínea, que evalúa el funcionamiento del hígado y los riñones.
    • Biopsia de la muestra con Aguja Gruesa, que permita conocer las características histológicas y los receptores hormonales.
    • Estatificación completa, ya que las pacientes con cáncer de mama localmente avanzado tienen un riesgo significativo de enfermedad a distancia. Se debe solicitar imágenes de pulmón (Rx. De Tórax o Tomografía Axial Computarizada de Tórax), imágenes de abdomen (Ecografía Abdominal o Tomografía Axial Computarizada de Abdomen), imágenes de hueso (Gammagrama Óseo) o si existe la disponibilidad realizar un PET/TC (Tomografía por Emisión de Positrones).
  2. Selección de las Opciones de Tratamiento

    1. Tratamiento Sistémico.

      Recomendada en la mayoría de los casos de inicio, lo que se conoce como tratamiento neoadyuvante. Dependerá de las características del tumor.

      • Quimioterapia

        • Medicamentos Incluidos en la lista de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud (OMS): Doxorrubicina, Ciclofosfamida, Paclitaxel, Docetaxel, 5-Fluorouracil, Metrotexate, Carboplatino, Gemcitabina, Capecitabina, Vinorelbine.
        • La elección del medicamento debe basarse en la evidencia y en la disponibilidad del fármaco.
      • Hormonoterapia. Sólo para pacientes con Receptores Hormonales Positivos. El empleo de hormonoterapia de inicio o neoadyuvante en paciente con cáncer de mama localmente avanzado dependerá de las características del tumor (grado y otros biomarcadores) y de las características de la paciente (estado general, estado menstrual y comorbilidades).

        • Medicamentos Incluidos en la lista de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de Salud (OMS): Tamoxifeno, Anastrozole, Leuprolide.

      • Terapia Dirigida. Sólo para pacientes Her2 Neu Positivos, como terapia neodyuvante y adyuvante (después del tratamiento local), a menos que exista alguna contraindicación o el fármaco no esté disponible. El Trastuzumab es un medicamento incluido en la lista de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

    2. Tratamiento Local.

      Si posterior al tratamiento sistémico el cáncer localmente avanzado es operable:

      • Mastectomía con o sin reconstrucción. La reconstrucción puede ser inmediata o diferida. No se recomienda la reconstrucción en caso de Carcinoma Inflamatorio de Mama. Va seguida de Radioterapia
      • Tratamiento Conservador de la Mama, sólo en pacientes seleccionados que hayan alcanzado una buena respuesta a la neoadyuvancia. Va seguida de Radioterapia.
      • Tratamiento de la Axila: En la gran mayoría de los casos Disección Axilar. La biopsia del Ganglio Centinela es aún controversial, sólo en indicaciones muy específicas.

      Si posterior al tratamiento sistémico el cáncer de mama localmente avanzado es inoperable:

      • Radioterapia. Considerar la cirugía posteriormente sólo si existen criterios de resecabilidad quirúrgica.

  3. Seguimiento Posterior a la Culminación del Tratamiento

    Las consultas de seguimiento o revisiones periódicas, forman parte de los hábitos que toda paciente diagnosticada de cáncer de mama debe integrar a su nueva normalidad, por lo que es un evento ineludible, aunque atemorizante.

    Las revisiones se aconsejan cada 3 a 6 meses, durante los primeros 3 años, luego cada 6 a 12 meses durante los siguientes 2 años para posteriormente ser anual. Se recomienda que el médico obtenga información detallada sobre los síntomas que pueda presentar la paciente en ese momento y realice una completa exploración física. La mamografía se debe realizar al año de la mamografía que llevó al diagnóstico y así sucesivamente cada año. Sin embargo, si usted recibió radioterapia debe esperar 6 meses de la última sesión del tratamiento para realizarse la mamografía de seguimiento. En pacientes jóvenes, o en aquellos casos en los que el tejido de la mama es muy denso o hay predisposición genética o familiar, se debe ponderar la realización de otras pruebas de imagen de la mama, como una resonancia magnética o ultrasonido mamario.

    Es normal que las pacientes sientan preocupación y ansiedad antes de los exámenes exploratorios de seguimiento, es lo que se conoce como scan-xiety, un anglicismo derivado de la unión de dos palabras scan (exploración) y anxiety (ansiedad). Para las pacientes la ansiedad, es debida no sólo al hecho de someterse nuevamente a una exploración sino también a la espera de los resultados, que puede desencadenar viejos temores. El hecho de sentir miedo no debe impedir que haga lo que tiene que hacer: ir periódicamente a las revisiones, recuerde lo mucho que ha logrado durante el tratamiento de la enfermedad y encontrará la forma de enfrentar los resultados, independiente cuáles sean.

    1. Objetivos del Seguimiento a Largo Plazo

      Los objetivos del seguimiento a largo plazo mediante las revisiones incluyen:

      • Ayudar a mantener las condiciones físicas de la paciente.
      • Constatar el cumplimiento de ciertos tratamientos como la terapia hormonal.
      • Diagnóstico y tratamiento de posibles efectos colaterales tardíos relacionados con el tratamiento:

        • Fatiga
        • Dolor articular y neuropatías.
        • Ciertas afecciones cardíacas que podrían aparecer posterior a ciertos tratamientos, lo que se conoce como toxicidad cardíaca, que está vinculada a ciertos tratamientos como quimioterapia con antraciclinas; radioterapia de pared torácica; y a ciertos tipos de terapia dirigida, incluyendo bevacizumab (nombre comercial Avastin), trastuzumab (nombre comercial Herceptin) y lapatinib (nombre comercial Tykerb).
        • Síntomas menopáusicos como sofocos. Además pueden asociarse la sequedad vaginal y la disminución del deseo sexual.
        • Sangrado vaginal anormal en pacientes con tratamiento con modulares selectivo de los estrógenos (Tamoxifeno). Informe a su médico de manera inmediata, ya que es posible que necesite pruebas adicionales para determinar la causa.
        • Disminución de la densidad ósea en pacientes con hormonoterapia con algún tipo de inhibidor de la aromatasa, como anastrozol, exemestano o letrozol, por lo que deben hacerse una densitometría ósea regularmente durante el tratamiento.
        • Dislipidemias, en pacientes que estén recibiendo tratamiento hormonal con algún tipo de inhibidor de la aromatasa. En los análisis de sangre rutinarios pueden estar indicados el perfil lipídico, debido a los posibles efectos de este tipo de tratamiento, en los niveles de colesterol y/o triglicéridos.
        • Linfedema, si extirparon ganglios linfáticos durante la cirugía y/o recibió radioterapia. Es un riesgo de por vida, que puede aparecer incluso muchos años después del tratamiento.
        • Fibrosis Pulmonar o engrosamiento de los pulmones que suele aparecer 2 o 3 meses, posterior a la radioterapia. Se caracteriza por tos seca y dolor torácico que no mejora con antibióticos. Los síntomas pueden tratarse con esteroides. La mayoría de las pacientes se recuperan completamente con tratamiento.
      • Apoyo emocional e informativo a la paciente, ante la aparición de posibles cambios de ánimo.
      • Detección precoz de las recaídas o recurrencias: Aunque muchas pacientes son tratadas de manera efectiva de su cáncer de mama, algunas pueden experimentar recidiva o recurrencia de la enfermedad, por lo que es indispensable la correcta compresión del sitio donde pueda volver o propagarse el cáncer de mama. Las recidivas o recurrencias pueden ser: locales (aparición de un nódulo en la mama o alrededor de la cicatriz), regional en ganglios linfáticos vecinos o a distancia (en otros órganos).
    2. Signos y Síntomas de la Recurrencia o Recidiva Local

      La recidiva o recurrencia puede ser local, significa que el cáncer crece nuevamente en el mismo lugar que estaba el cáncer que fue removido, es decir en la mama o en la pared torácica. Puede presentarse como:

      • Tumoración en el sitio de la intervención quirúrgica, esto es en el lecho de la mastectomía parcial o en la cicatriz de la mastectomía total.
      • Área de asimetría o firmeza anormal en la mama remanente.
      • Cambios de coloración en la piel de la cicatriz de la cirugía.
      • Cambios del pezón como aplanamiento o eversión.
      • Nódulos en la piel que recubre la pared torácica.
    3. Signos y Síntomas de la Recurrencia o Recidiva Regional

      La recidiva o recurrencia puede ser regional, es decir un crecimiento a nivel de los ganglios linfáticos axilares o claviculares, que puede presentarse como:

      • Adenopatía palpable en axila, la clavícula, o cerca del esternón.
      • Aumento de volumen, dolor o pérdida de la sensibilidad del miembro superior del mismo lado en que se detectó originalmente el cáncer de mama.
      • Metas del Tratamiento en Pacientes con Recurrencia o Recidiva Locoregional

        • Descartar enfermedad a distancia.
        • El objetivo terapéutico es eliminar la lesión mediante cirugía o radioterapia (si no fue administrada durante el tratamiento inicial), con la adición de tratamiento sistémico.